FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Kasus :

Ny. A 75 th, mengeluh sesak nafas. Klien mengalami gejala sakit sejak 5 th yll kaki terasa berat saat digerakkan dan 3 th yll Ny. A di dx hipertensi, sekarang Ny.A berjalan dengan tongkat. Ny. A tinggal bersama 2 anak dan 2 menantunya serta 5 orang cucu. Kondisi lingkungan rumah terlihat padat tertata rapi, dan kamar mandi tidak terdapat pegangang dan bentuk kakus jongkok. Ny. A biasa makan 3 kali sehari dengan porsi 1 centong nasi setiap makan, minum 6 gelas sehari, klien biasa ngemil ketela rebus dan pisang rebus disela-sela kegiatan. Ny. A masih dapat ke kamar mandi sendiri, selama BAB dan BAK Ny. A tidak ada keluhan. Ny. A tidak mengikuti kegiatan di lingkungannya, tetapi setiap bulan Ny. A kontrol ke puskesmas. Terapi yang diterima Ny. A mendapatkan terapi captopril 1 x 0,25 mg, kalk 2 x 10 mg, vit c 2 x 5 mg. Dari pemeriksaan intelektual Ny. A dikatakan berat. Dari pemeriksaan fisik  didapat TD 160/ 90 mmHg , N 90x/mnt , RR 34x/mnt saat bernafas terdengar suara wheezing, suhu 37 ⁰ C, BB 43 kg, Tb 145 cm.

A.    PENGKAJIAN

I.                   Identitas

·         Nama                                 :Ny. A

·         Jenis kelamin                     :Perempuan

·         Umur                                 :75 thn

·         Agama                               :Islam

·         Status perkawinan             :Menikah

·         Pendidikan terakhir           :-

·         Pekerjaan                           :Ibu Rumah tangga

·         Alamat rumah                   : Jl. babarsari

II.                Alasan Tinggal di Panti

-

III.             Keluhan Utama

Ny. A mengeluh sesak nafas

IV.             Pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya

Ny. A mengetahui kalau dia menderita hipertensi. Setiap bulan ny. A kontrol ke puskesmas. Ny. A mendapatkan terapi captopril 1 x 0,25 mg, kalk 2 x 10 mg, vit c 2 x 5 mg.

V.                Riwayat Kesehatan

a.        Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini

Saat ini ny. A mengeluh sesak nafas dengan rr 34x/mnt saat bernafas terdengar suara wheezing

b.      Riwayat / status kesehatan setahun lalu

 3 thn yg lalu Ny. A di diagnosa hipertensi

c.        Riwayat / status kesehatan 5 tahun yang lalu

 Sejak 5 thn yg lalu kaki ny. A terasa berat saat digerakkan

d.      Tanggal masuk panti / periksa kesehatan (pada klien dipanti dan poliklinik)

-

e.        Masalah kesehatan keluarga / keturunan

-

VI.             Kebiasaan Sehari-hari

a.    Biologis

1.      Pola makan                                     :

 Ny. A biasa makan 3 kali sehari dengan porsi 1 centong nasi setiap makan, klien biasa ngemil ketela rebus dan pisang rebus disela-sela kegiatan

2.      Pola minum                                     :

Ny. A minum 6 gelas sehari

3.      Pola tidur                                        :­-

4.      Pola eliminasi (BAB / BAK)          :

Selama BAB dan BAK Ny. A tidak ada keluhan

5.      Aktivitas sehari-hari                       :

Saat ini ny. A berjalan menggunakan tongkat, ny. A tidak mengikuti kegiatan dilingkungannya

6.      Kebersihan diri                               :-

7.      Rekreasi                                          :-

8.      Indeks KATZ                                 : A

b.    Psikologis

1.      Mental (SPMSQ / MMSE)               : -

1.      Depresi (Beck / Yesavage)               : Tidak ada

2.      Keadaan emosi                                 :-

3.      Konsep diri                                      : -

4.      APGAR Keluarga dengan lansia (pada kelolaan home care) : -

c.    Sosial

1.      Dukungan keluarga                          :

2.      Hubungan dengan keluarga                         :

3.      Hubungan dengan orang lain           :

d.   Spiritual / cultural

1.      Pelaksanaan ibadah                          :

2.      Keyakinan tentang kesehatan          :

e.    Pemeriksaan Fisik

 Tinjauan Sistem

1.      Keadaan umum                                :

2.      Tingkat kesadaran                            : Compos mentis

3.      GCS                                                 : V5 M6 E4

4.      Suhu                                                 :37°C

5.      Nadi                                                 :90 x/m

6.      Tekanan darah                                  :160/90 mmHg

7.      Pernafasan                                        :34 x/m

8.      Tinggi badan                                                :145 cm

9.      Berat badan                                      :43 kg

10.  Kepala (rambut)                               :-

11.  Mata, telinga, hidung dan mulut      :-

12.  Leher                                                            :-

13.  Dada dan punggung                         :-

14.  Abdomen                                         :-

15.  Ekstremitas atas dan bawah             :-

16.  Genetalia                                          :

17.  Keadaan lingkungan                                    :

Kondisi lingkungan rumah terlihat padat tertata rapi, dan kamar mandi tidak terdapat pegangang dan bentuk kakus jongkok

VII.   INFORMASI PENUNJANG

1.      Laboratorium                                                :-

2.      Radiologi                                          :-

3.      Diagnosa medis                                :Hipertensi

4.      Terapi medis (obat, dll)                     :

Ny. A mendapatkan terapi captopril 1 x 0,25 mg, kalk 2 x 10 mg, vit c 2 x 5 mg

B.     ANALISA DATA

DATA	MASALAH	ETIOLOGI
DS   : Ny. A mengatakan mengeluh sesak nafas DO  : RR 34x/mnt saat bernafas terdengar suara wheezing	Pola nafas tidak efektif	Kelelahan otot-otot respirasi
DS   :  kamar mandi tidak terdapat pegangang dan bentuk kakus jongkok DO  : Ny.A berjalan dengan tongkat	Resiko cedera	Kurangnya dukungan lingkungan fisik
DO : - DS : Ny. A biasa makan 3 kali sehari dengan porsi 1 centong nasi setiap makan, minum 6 gelas sehari, klien biasa ngemil ketela rebus dan pisang rebus disela-sela kegiatan	Kelebihan nutrisi

C.     PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI)

1.      Pola nafas tidak efektif b/d kelelahan otot-otot respirasi

2.      Resiko cedera b/d kurangnya dukungan lingkungan fisik

3.       

D.    RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien      : Ny. A                                    Nama Mahasiswa/ NIM          : -

Wisma             :                                               TTD                                         : -

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan & Kriteria hasil (NOC)	Intervensi (NIC)	Rasional
1.	Pola nafas tidak efektif b/d kelelahan otot-otot respirasi	Menunjukan status pernapasan : ventilasi tidak terganggu ditandai dengan : Bunyi nafas tambahan tidak ada Napas pendek tidak ada	Pantau efek obat pada status respirasi
2.	Resiko cedera b/d kurangnya dukungan lingkungan fisik
3.

E.     CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan	Hari, tgl, jam	Implementasi	Evaluasi	Nama & Paraf
			S  : O : A : P:
			S  : O : A : P:
			S  : O : A : P:

DAFTAR PUSTAKA

Yogyakarta,…………………

Mahasiswa                 

(……………………..)