Your IP and Google Map location

Senin, 05 Desember 2011

Makalah Aspek Legal


KATA PENGANTAR









DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................ 1
DAFTAR ISI............................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 3
A.LATAR BELAKANG............................................................................ 3
B.TUJUAN.................................................................................................. 4
C.PEGERTIAN........................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN TEORI....................................................................... 6
A.DOKUMENTASI PERAWATAN......................................................... 6
B.MANAJEMAN RESIKO/KONFLIK.................................................... 7
C.ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN....... 11
BAB III BENTUK DOKUMENTASI KEPERWATAN.......................... 15
DAFTAR PUSTAKA................................................................................. 17






BAB I
PENDAHULUAN


A. Latar Belakang

Peran perawat dalam kehidupan manusia adalah meberikan bantuan pada manusia mulai konsepsi ,   sejalan dengan  siklus kehidupan manusia ,  pelayanan keperawatan adalah membantu  individu  dan atau masyarakat  untuk sembuh dari penyakitnya dan mencapai derajat kesehatannya yang optimal.  Bentuk pelayanan keperawatan tersebut  adalah pelayanan komfrehensif  menacakup bio – psiko – sosio – spiritual  . Dalam memberikan pelayanan keperawatan ,perawat dituntut memberikan pelayanan secara  profesionalisme ( Lokakarya keperawatan Nasional 1983 ) .

Perawat professional  dalam  menjalankan peran dan fungsinya  harus mengacu pada standar profesi , standar profesi yang berlaku mencakup  beberapa aspek  diantaranya  standar Ilmu keperawatan , standar akuntabilitas , standar  pelaksanaan asuhan keperawatan. Pada aspek standar  akuntabilitas maka perawat  dihadapkan pada tanggung jawab dan tanggung gugat dengan demikian  pendokumentasian  praktik keperawatan menjadi unsur  penting dalam semua pelaksanaan aspek  standar professional keperawatan .
Beberapa  item standar  akuntabilitas  yang berhubungan dengan dokumentasi praktik  keperawatan antara lain  :

Standar  Akuntabilitas Profesional keperawatan  ( DPP PPNI  tahun 1999  )
1.    Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai dengan tingkat pendidikannya.
2.    Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat  pada saat bertinteraksi dengan klien.
3.    Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami informasi yang relevan .
4.    Bertindak  sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hak – hak klien untuk  :
Ä  Memperoleh informasi yang absah.
Ä  Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan peran sertanya dalam kegiatan penelitian .
Ä  Privasi dan dan kerahasiaan
Ä  Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.
Ä  Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan keperawatan  yang ditujukan padanya.
5.    Bertanggung gugat  terhadap  tindakan yang dilakukan .
6.    Menunjukan kemampuan dalam hal  pengetahuan yang mutakhir pada saat menjalankan praktek.
7.    Mencari  bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas – tugas nya secara kompenten
8.    Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
9.    Bekerjasama sesama anggota  profesi
10.  Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
11.  Membuat pertimbangan dalam  menjalankan rencana keperawatan yang bersifat multidisplin yang telah disusun.
12.  Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
13.  Melakukan  tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan  klien tidak diperhatikan / terancam.
14.  Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar  atau kekeliruan dalam menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang berwenang.
15.  Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan asuhan klien .
16.  Membantu pengembangan  keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan .

B. Tujuan    :

Secara umum tujuan  pembahasan aspek legal etik dan manajemen resiko dalam dokumentasi keperawatan adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dalam pemberian pelayanan yang konfrehensif dan optimal pada individu , keluarga dan masyarakat.
Tujuan khusus :
1.     Meningkatkan pelayanan keperawatan melalui analisis pendokumentasian pelayanan keperawatan .
2.     Memberikan perlindungan malpraktik  pada masyarakat.
3.     Memberikan perlindungan hukum pada perawat
4.     Memudahkan kerjasama antar profesi dalam bidang kesehatan .

C. Pengertian

Untuk mempermudah dan kesamaan persefsi dalam penulisan makalah ini kelompok menyajikan beberapa istilah yang prinsip antara lain :
  1. Aspek legal Etik adalah cara pandang dalam mengkaji , menganalisa , menempatkan  sikap dan tindak keperawatan dipandang dari sisi etika serta landasan aturan norma hukum yang berlaku.
  2. Dokumentasi keperawatan  adalah merupakan catatan otentik  atau semua warkat  asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum dalam bidang keperawatan.
  3. Praktik keperawatan adalah seluruh tindakan keperawatan secara profesional yang memerlukan pengetahuan khusus  ( biologi , fisika, perilaku , psikologi , sosiologi dan ilmu keprewatan ) dalam melaksanakan pengkajian , menegakkan diagnosa , melakukan intervensi dan evaluasi dalam rangka upaya mempertahankan dan meningkatkan kesehatan  individu dan masyarakat serta pengelolaan masyalah kesehatan .
  4. Legal dalam  bidang keperawatan adalah kerangka aturan atau norma  yang secara etik  dan hukum dalam bentuk  fisik atau moral  yang berlaku secara wajar dalam memberikan perlindungan pada perawat dan klien .
  5. Manajemen Resiko adalah upaya  pengololaan manajerial resiko asuhan keperawatan yang meliputi  perencanaan , pengorganisasian , pelaksanaan dan evaluasi .
  6. Resiko asuhan keperawatan adalah  bentuk ancaman  dan atau  dampak dalam pemberian asuhan keperawatan  yang muncul akibat dari pemberian asuhan keperawatan itu sendiri serta unsur lain ( luar ) yang mengintervensinya.



B A B   II
TINJAUAN  TEORI

A. Dokumentasi Keperawatan
Merupakan bukti catatan , pelaporan dan arsif  yang dimiliki perawat dan institusi keperawatan  berguna untuk kepentingan klien , perawat , tim kesehatan lain dalam tindakan kolaborasi serta instiusi keperawatan , dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap yang tertulis dan dapat dipertanggung jawabkan serta tanggung gugat .
Dokumentasi keperawatan dalam implementasinya melekat pada  prasyarat legal perawat dan tindakan dalam asuhan kepewatan . Dalam asuhan keperawatan dokumentasi itu sendiri merupakan keterampilan mencakup proses komunikasi , proses keperawatan dan standar dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan . Keterampilan dalam dokumentasi keperawatan mencakup 
1. Keterampilan dokumentasi dalam pengkajian keperwatan .
2. Keterampilan mengindentifikasi masalah dan kebutuhan  untuk perawatan.
3. Keterampilan dokumentasi rencana keperawatan .
4. Keterampilan dokumentasi dalan tindakan keperawatan.
5. Keterampilan dokumentasi dalam evaluasi keperawatan .
6. Keterampialan  dalam mengkomunikasikan hasil dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan dilaksanakan  agar tidak terjadi pemutar  balikan fakta , untuk mencegah kehilangan informasi  serta memberikan informasi sesama perawat maupun tenaga kesehatan lain , untuk itu perlu ada standar pendokumensian yang harus dilaksanakan . Standar dokumentasi adalah bentuk catatan , isian format ,serta bentuk lain yang ditetapkan  berdasarkan ilmu atau standar Operational  Presedur ( SOP ).
Standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang  perawat  ;
Ø  Memberikan panduan dalam pertanggung jawaban
Ø  Meningkatkan kepuasan
Ø  Memberikan kriteria hasil , memberikan kerangka kerja .
Standar  dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien ;
Ø  Dapat memberitahukan klien tentang ide asuhan keperawatan  mengenai
*                  Tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan
*                  Meningkatkan kepuasan klien
*                  Merefleksikan hak klien
Ø  Memberikan batasan pada klien tentang sesuatu model pelayanan asuhan keperawatan , penetapan kebutuhan pelayanan  keperawatan dan keuntungan  bagi klien.
Dokumentasi akan efektif apabila dilaksanakan apabila dilaksanakan dengan kaidah kaidah sebagai berikut :
  1. Catat waktu dan tempat pendokumentasian
  2. Prilaku yang mendukung dokumentasi efektif
Ø   Catat kejadian setelah terjadi
Ø   Lakukan pencatatan  pada data rutin dan repetitif
Ø   Catat jumlah waktu yang dipergunakan dalam perkiraan penggunaan waktu
Ø   Jangan mengulang catatan
Ø   Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal
Ø   Atur dan kembangkan waktu untuk pencatatan
  1. Atur bentuk dokumentasi mencakup
Ø   Simplisit ( sederhana )
Ø   Conservatism ( akurat )
Ø   Precision ( ketepatan )
Ø   Irrefutability ( jelas dan objktif )
Dokumentasi digunakan sebagai
Ø    Alat komunikasi
Ø    Mekanisme  tanggung - jawab dan tanggung – gugat .
Ø    Metode pengupulan dan pengolahan data
Ø    Sarana pelayanan keperawatan induvidual
Ø    Sarana evaluasi
Ø    Sarana peningkatan kerjasam antatim kesehatan
Ø    Sarana pendidikan lanjutan
Ø    Untuk audit pelayanan keperawatan
Ruang lingkup Dokumentasi keperawatan dalam asuhan keperawatan adalah
1.    Format riwayat keperawatan 
2.    Data biografi klien dan kelurga
3.    Riwayat sebelum sakit
4.    Riwayat Penyakit sekarang
5.    Riwayat kesehatan keluarga ( susunan keluarga berhubungan dengan keturunan ).
6.    Riwayat kesehatan lingkungan
7.    Keadaan psikososial
8.    Kebiasaan hidup sehari – hari
9.    Kriteria hasil asuhan keperawatan ( Pengkajian , Diagnosa , Intervensi dan Evaluasi keperawatan ).



B. Manajemen Resiko / konflik
Manajemen  sesuatu yang sering kita dengan sehari – hari , secara umum manajemen diartikan  sebagai pengaturan , dalam pelaksanaan  kesehariannya manajemen diartikan sebagai pengelolaan yang mencakup kegiatan  perencanaan , anggaran , oganisasi , pelaksanaan, controling  dan evaluasi . Manajemen   yang diistilahkan  secara populer dikenal dengan  ” 5 M ”  Man          (   manusia ) , Money ( dana ) , Material ( sarana ) , macine  methode ( cara / prosedur ) , dan marketing ( penjualan , pelanggan / klien ) .
Resiko  secara  harfiah mengandung arti bahaya ,seperti telah dijelaskan  pada  Bab I  bahwa resiko mengandung pengertian  sesuatu ancaman atau dampak negatif dari sesuatu atau dalam kata lain sesuatu ketidak  setujuan antara dua orang atau keadaan dan mengancam kepentingan dari kedua orang / keadaan tersebut .
Konflik  secara harfiah mengandung arti pertentangan / perselisihan , namun pengertian / defenisi dari konflik  adalah :
 Marquis & Huston 1998
” Sebagai masalah internal  dan eksternal yang terjadi akibat perbedaan pendapat , nilai – nilai atau keyakinan antara dua orang atau lebih ” .
Littlefield  1995
” Sebagai suatu kejadian atau proses terjadi dari sesuatu ketidak setujuan  dari dari dua orang / organisasi dimana seseorang tersebut menerima sesuatu yang mengancam kepentingannya. ”
Sebagai suatu proses ,  konflik dimanifestasikan sebagai suatu rangkaian tindakan yang dilakukan oleh dua orang atau kelompok dimana setiap orang atau kelompok berusaha  menghalangi atau mencegah kepuasan dari seseorang .
Dari pengertian diatas  berarti ada kesamaan antara  Resiko dan konflik , dalam pembahasan ini kelompok akan membahas masalah   konflik dalam keperawatan
Dalam manajerial keperawatan konflik  sering terjadi pada setiap tatanan asuhan keperawatan oleh karenanya konfilk dapat diasumsikan pada dua hal dasar yaitu 1) . Konflik  adalah sesuatu hal yang tidak dapat dihindari  dalam suatu organisasi , 2). Apabila konflik dapat di kelola dengan baik , konflik dapat  menghasilkan sutu kualitas produksi , penyelesaian yang kreatif  dan berdampak terhadap peningkatan dan pengembangan .
Penanganan konflik secara kontruksi dengan penekanan win – win solution  merupakan keterampilan kritis dalam sutu manajemen .
Pada awal abad  20 , konflik diinterprestasikan sebagai suatu kelemahan / keburukan dan sesuatu yang harus dihindari . keharmonisan suatu organisasi sangat diharapkan namun konflik tetap selalu ada walaupun dihindari . Teori interaksi pada tahun 1970 konflik mulai diterima  dan dikemukakan  sebagai suatu hal yang penting dan secara aktif  mengajak organisasi dalam pertumbuhan produksi ,  dan kemudian oleh ( Erwin , 1992 ) mengemukanan manajemen konflik yang konstuktif  akan mengakibatkan stress , dapat meningkatkan produktifitas dan kreatifitas , dan menghasilkan lingkungan yang kondusif  untuk didiskusikan  sebagai fenomena utama , komunikasi yang terbuka melalui express feeling , tukar fikiran dan tanggungjawab yang menguntungkan dalam penyelesaian perbedaan pendapat .
Katagori konflik
Konflik dapat dikatagorikan menjadi 3 jenis  :
1.  Konflik Intrapersonal ;
Konflik yang terjadi  dari dalam , baik secara individu  kelompok / organisasi merupakan masalah internal . Hal ini sering dimanifestasikan sebagai akibat dari kompetisi peran , dalam keperawatan pertentangan tersebut menyangkut loyalitas terhadap profesi ,  loyalitas terhadap pekerjaan , dan loyalitas terhadap klien .
2.  Konflik  Interpersonal  ;
Konflik  yang terjadi  karena adanya perbedaan nilai , tujuan , dan keyakinan antara dua orang atau lebih , konflik ini terjadi karena adanya interaksi konstan  antara  sesorang dengan orang lain  , dalam asuhan keperawatan konplik ini terjadi antar person dalam profesi dan dimanifestasikan  pada hal terjadi ketidak harmonisan antar person  dalam hubungan pribadi  , hubungan kerja , perbedaan pendapat , pengaru sistem yang berlaku.
3.  Konflik antar kelompok  ;
Konflik ini terjadi antar oraganisasi , departemen , profesi  dimana sumber konfliknya adalah kekuasaan , otoritas ( kwalitas jasa pelayanan  ) keterbatasan prasarana .
Morquis & Huston 1998 , mengkatagorikan konflik dalam bentuk konflik vertikal dan horisontal , konflik vertikal dihubungkan dengan konflik yang terjadi antara atasan dan bawahan , sedangkan konflik horisontal adalah konflik yang terjadi antar staf .


Proses konflik
Proses konflik  tingkat keparahan  dapat  dibagi  dalam beberapa tahap  :

1.  Konflik laten
Tahapan konflik yang terjadi secara terus menerus  dalam sustu organisasi , misalnya karena kekurangan staf  dan perubahan yang cepat akan membawa suatu organisasi pada suatu kondisi ketidak stabilan , dan kwalitas produksi .

2.   Felt konflik ( konflik yang dirasakan / konflik affective )
Konflik ini terjadi karena adanya suatu yang dirasakan sebagai ancaman , ketakutan , dan tidak percaya .
3.   Konflik yang nampak /  dimunculkan .
Setiap orang secara tidak sadar belajar menggunakan kompetisi , kekuatan dan agresivitas dalam penyelesaian konflik yang dimunculkan untuk kepentingan organisasi.
4.   Resolusi konflik
Adalah suatu penyelesaian masalah dengan cara memuaskan semua orang atau ” win – win solustion ”  .
5.   Konflik  aftermath
konflik yang terjadi akibat tidak terselesaikannya konflik yang pertama , konflik ini akan menjadi masalah besar dalam suatu organisasi apabila tidak segera diatasi.

Penyelesaian konflik
Langkah – langkah penyelesaian konflik  menurut  Vestal ( 1994 )  adalah
a. Pengkajian
1. Analisa situasi
Identifikasi jenis konflik  untuk menentukan waktu yang diperlukan , setelah memvalidasi data / fakta dengan analisa yang mendalam , kemudian tentukan siapa yang terlibat dan peran masing – masing.
2. Analisa dan mematikan isu yang berkembang .
Menentukan masalah prioritas yang memerlukan penyelesaian  pertama , hindari penyelesaian semua  masalah  dalam satu waktu .
3. Menyusun tujuan spesipik yang akan dicapai.
b. Indentifikasi
4. Mengelola perasaan
Hindari respon emosional , marah , setiap orang mempunyai respon  yang berbeda terhadap kata – kata , ekpresi dan tindakan .
c. Intervensi
5. Masukkan pada konflik yang diyakini  dapat diselesaikan dengan baik , identifikasi hasil yang fositif yang akan terjadi.
6. Menyeleksi metode , penyelesaian konflik memerlukan strategi yang berbeda, dan seleksi metode yang paling sesuai.

Strategi penyelesaian konflik
Selain langkah – lanhkah penyelesaian  dalam penyelesaian konflik , tidak kalah pentingnya strategi penyelesaian konplik  antara lain :
a.   Kompromi atau negosiasi
Suatu strategi penyelesaian konflik dimana semua yang terlibat  menyadari  dan sepakat  tentang keinginan bersama ( lose – lose situation ) dimana pihak yang konflik mengalah dan menyepakati hal yang telah dibuat. Didalam  manajemen keperawatan  strategi ini sering digunakan oleh  midle – top manajer keperawatan.
b.   Kompetisi
Penyelesaian ini menghasilkan adal kelompok yang menang dan ada yang kalah ( lose – win ) , akibat negatif dari strategi ini adalah kemarahan , putus asa , keinginan untuk perbaiakan dimasa akan datang .
c.   Akomodasi
Istilah yang sering digunakan adalah  cooperative ”   , pada strategi ini manajer berusaha untuk  mengakomodasi semua permasalahan memberikan kesempatan pada semua pihak  yang konflik , sering kali strategi ini tidak menyelesaikan masalah utama dan sering digunakan dalam kasus politik  dimana kekuasaan dengan berbagai konsekuensinya.
d.   Smoothing
 Penyelesaian masalah dengan  mengurangi komponen emosional dalam konflik , dimana individu yang terlibat  dalam konflik  berupaya untuk mencapai kebersamaan  dengan penuh kesadaran dan introspeksi. Sering terjadi pada konflik ringan.
e.  Menghindar
Pada strategi ini semua yang terlibat dalam konflik  memilih untuk menghindar dan tidak perlu menyelesaikan masalah , biayanya dipilih bila ketidak sepakatan akan membahayakan  kedua pihak , biaya penyelesaian masalah lebih besar , masalah perlu orang ketiga untuk penyelesaiannya , atau masalah sudah terpecahkan sendirinya.
f.   Kolaborasi
Pada kolaborasi  kedua unsur yang telibat  menentukan tujuan bersama dan bekerjasama dalam mencapai satu tujuan , istilah strategi ini ” win – win solotion ” . Kedua pihak masing – masing meyakini tercapainya satu tujuan yang telah ditetapkan dan  biasanya  strategi ini bisa berjalan karena kompetisi insentif  sebagai bagian dari  situasi tersebut . Kelompok yang terlibat tidak mempunyai kemampuan  dalam menyelesaikan masalah dan tidak adanya kepercayaan kedua kelompok  ( bowditch & Buono 1994 ).

C. Aturan  Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan
Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai dengan standar dokumentasi keperwatan tentunya diperlukan aturan  atau norma yang mengatur  untuk pertanggung jawaban dan tanggung – gugat . Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut   ;



1. Kode Etik Keperawatan

Kode etik keperawatan   mejadi kerangka dasar  bagi profesi perawat untuk bersikap , bertindak  , mengembangkan fungsi dan peranya , tanggung jawab  kepada individu , keluarga dan masyarakat , tanggung jawab terhadap tugas , tanggung jawab terhadap profesi  serta tanggung jawab kepada  bangsa dan tanah air . pasal – pasal Kode etik keperwatan  yang berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara implisit diatur  pada :
Pasal 1 .
Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung jawab yang bersumber  dari adanya kebutuhan akan perawatan , Individu , keluarga dan masyarakat.
Pasal 5.
Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan nyang tinggi  disertai kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu , keluarga dan masyarakat.
Pasal 6.
Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 10.
Perawat senantiasa memelihara hubungan baik  antar sesama perawat dan tenaga kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.

2. Undang – Undang Kesehatan .

Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara  garis besar tanggung jawab tenaga kesehatan  ( termasuk  perawat ) yang berhubungan pendokumentasian tenaga kesehatan . Secara implisit sebenarnya diatur pada semua pasal – pasal yang ada namun lebih jelas  diatur pada  :
Pasal 11 ayat 2.
Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat  ( 1 ) didukung oleh sumber daya kesehatan .
Pasal 32 ayat 2.
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan .
Pasal 32 ayat  3.
Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan  berdasarkan ilmu edokteran dan ilmu keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung jawabkan .
Pasal 32 ayat 4.
Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan  hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu .
Pasal 49 .
Suber daya kesehatan merupakan semua perangkat  keras dan perangkat lunak  yang diperlukan sebagai pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi
a. tenaga kesehatan ;
b. sarana kesehatan ;
c. perbekalan kesehatan ;
d. pembiayaan kesehatan ;
e. pengelolaan kesehatan ;
f. penelitian dan pengembangan kesehatan.

Pasal 53 ayat 1.
Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.
Pasal 53 ayat 2.
Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.
Pasal 54 ayat 1
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan profesinyadapat dikenakan tindakan disiplin.
Pasal 55 ayat 1.
Setiap orang  berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan .
Dalam pasal – pasal yang disebutkan diatas , tidak ada yang mengatur secara jelas tentang pemdokumentasian , namun pelaskanaan pasal – pasal tersebut dan termasuk pasal – pasal tentang ketentuan pidana serta sanksi dalam UU No.23 tahun 1992  memerlukan perangkat  dokumentasi sebagai perangkat lunak .

3. Kepustusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001
Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal  etik praktek keperawatan dan dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk /XI/2001, pada pasal – pasal  :
Pasal 15
Perawat  dalam melaksanakan praktik keperawatan  berwenang untuk
a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian , penetapan diagnosa keperawatan , perencanaan , melaksanakan tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan ;
b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a) meliputi Intervensi keperawatan , observasi keperawatan , pendidikan dan konseling ;
c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada hurup a) dan b) harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan  yang ditetapkan oleh organisasi profesi ;
d. Pelayanan tindakan medik hanya  dapat dilakukan berdasarkan permintaan  tertulis dari dokter.
Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat berkewajiban untuk :
a.  Menghormati hak pasien ;
b.  Merujuk kasus yang tidak dapat  ditangani ;
c.  Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku ;
d.  Memberikan informasi ;
e.  Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan ;
f.   Melakukan catatan keperawatan dengan baik.
Pasal 23
1. Perawat dalam melaksanakan praktik  perorangan sekurang – kurangnya memenuhi persyaratan  :
a.   memiliki tempat praktik  yang memenuhi syarat kesehatan
b. memiliki perlengkapan untuk  tindakan asuhan keperawatan  maupun kunjungan rumah
c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan ,formulir catatan tindakan asuhan keperawatan  serta formulir rujukan .
 2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1) , sesuai dengan standar  perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan organisasi profesi.
Aturan – aturan yang disebutkan diatas  dalam hal dokumentasi keperawatan ada yang dengan jelas menyebutkan dan merupakan bagian dari  tindakan yang dilakukan  dan ada yang secara implisit , namun begitu pentingnyad dokumentasi tersebut  tidak lah kegiatan secara sempurna tanpa pendokumentasian .



B A B   III
BENTUK  DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pada pembahasan bentuk dan jenis dokumentasi keperawatan kelompok akan menyajikan dan mengelompokkan  dokumentasi berdasarkan bentuk dan karakter dokumentasi itu sendiri . Adapun bentuk dokumentasi keperawatan akan dikelompokkan  dalam  tiga :
1. Dokumentasi Pra asuhan keperawatan.
2. Dokumentasi asuhan keperawatan .
3. Dokumentasi  penunjang asuhan keperawatan .
Dibawah ini kelompok akan membahas satu – persatu  dari bentuk dokumentasi keparawatan .
1. Dokumentasi Pra asuha keperawatan .
Dokumentasi yang dimiliki oleh perawat yang digunakan  sebagai prasyarat  untuk melakukan praktek  keperawatan , dokumentasi ini berbentuk  warkat resmi yang mengikuti kompetensi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan , ada bebera jenis dokumentasi  ini adalah
a.  Ijazah keperawatan sebagai sertifikasi dari seorang perawat.
b. Surat izin  / SK  keperawatan sebagai pengakuan legal bagi seorang perawat dalam melakukan praktek keperawatan .
c.  Piagam / surat  keterangan lain yang digunakan bagi seorang perawat sehubungan dengan kompetensi untuk melaksanakan asuhan keperawatan tertentu.
2. Dokumentasi asuhan keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan dokumentasi yang melekat dengan asuhan keperawatan  yang dilaksanakan seorang perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada individu , keluarga dan masyarakat .
Jenis dokumentasi  asuhan keperatan  sebagai berikut :
a.   Dokumentasi Pengkajian keperawatan  berisi tentang :
ü   Pengkajian data biografi klien
ü   Pengkajian masalah keperawatan klien
ü   Pengkajian  riwayat penyakit / keluhan utama
ü   Pengkajian  hasil pemeriksaan fisik klien
ü   Pengkajian  riwayat penyakit yang lalu
ü   Pengkajian  riwayat kesehatan keluarga
ü   Pengkajian riwayat psikososial klien
ü   Pengkajian kebiasaan sehari – hari (  pola makan , eliminasi , pola tidur , kebiasaan rokok , minuman alkohol dll )
b.   Dokumentasi  Analisa  Data / Diagnosa Keperawatan berisi tentang 
ü   Analisa data keperawatan
ü   Diagnosa keperawatan 
ü   Prioritas maslah keperatan
c.   Dokumentasi  Rencana tindakan keperawatan
Dokumentasi rencana tindakan keperawatan adalah  keputusan yang diambil setelah mendapat masukan dari  Diagnosa keperawatan , dokumentasi dibuat memenuhi kriteria  SMART (  Spesipik , Mesuarable , Arcipheble , realiti  dan time  )
d.   Dokumentasi Tindakan keperawatan
Dokumentasi tindakan keperawatan adalah pencatan tentang tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan , tindakan keperwatan terdiri dari
Tindakan keperawatan mandiri , tindakan perawatan kolaborasi dan tindakan perawatan pendelegasian.
e.  Dokumentasi  Evaluasi keperawatan
Dokumentasi memuat tantang evaluasi tindakan yang sudah dilaksanakan yang terdiri dari evaluasi sementara ( formatif ) dan evaluasi akhir  ( sumatif ) . Evaluasi memuat respon yang muncul dari tindakan yang diambil , Respon pada evaluasi formatif  adalah respon klien setelah dilakukan tindakan , sedangkan respon pada evaluasi sumatif  berupa  hasil keseluruhan  dari beberapa respon yang ada , lebih di kenal dokumentasinya dengan istilah  SOAP (  respon Subjek , respon Objek , Analisa intervensi masalah , Perencanaan ulang setelah evaluasi ).
3. Dokumentasi penunjang asuhan keperawatan
Dokumentasi penunjang adalah wewenang  perawat berupa dokumentasi  bantu dalam melakukan asuhan keperawatan ,  dokumentasi penunjang sifatnya  relatif  dalam sesuatu hal dokumentasi ini tidak terlalu prinsif  namun dalam hal lain dokumentasi ini merupakan sangat prinsif . bentuk dari dokumentasi penunjang antara lain :
Ø  Informed consent : pesetujuan  klien / keluarga dalam melaksanakan tingakan keperawatan atas dirinya
Ø  Surat pendelegasian wewenang tindakan keperawatan kolaborasi .
Ø  Standar operating prosedur ( SOP ) dalam penangan  kasus – kasus tertentu dan atau dalam hal gawat darurat.
Ø  Catatan  - catatan  / formulir  observasi keperawatan .
Ø  Bukti – bukti lain dalam pembagian tugas dan lain – lain .

Dari beberapa dokumentasi yang dibahas diatas adalah merupakan bentuk dokumentasi dari aspek legal etis dapat diakui , dari sudut pandang etika keperawatan dan aturan – aturan yang berlaku.



Daftar Pustaka


  1. Perawatan Profesional , La Ode Jumadi Gafar , S kp. EGC Jakarta  Cetakan I tahun 1999
  2. UU RI No.23 tahun 1992 tentan Kesehatan
  3. Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001
  4. Kode Etik Keperawatan  ( Loka karya PPNI  tahun 1983 ) .
  5. Standar Praktek Keperawatan , Perawat Profesional ( Perawat Teregister ) DPP Pusat  PPNI 1999.
  6. Manajemen keperawatan , aplikasi dalam praktik  keperawatan profesional,  Jilid 5 . Nursalam , M.Nurs ( Honous )

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar